Prostatakrebs

Diagnostik und Therapie des Prostata-Carcinoms

Der Prostatakrebs ist der häufigste Tumor beim Mann. Ein Mann über 50 Jahre hat eine Wahrscheinlichkeit von 8-9 % Prostatakrebs zu bekommen, hat aber nur ein Risiko von 2-3% daran zu sterben. Das biologische Verhalten des Prostatakarzinoms ist für uns heute noch rätselhaft und eine Aussage im Einzelfall über den natürlichen Verlauf der Krebserkrankung zu machen, ist schwierig. Leider versterben immer noch 10.000 Menschen in Deutschland im Jahr an dieser Erkrankung.

Durch den zunehmenden Bekanntheitsgrad des prostataspezifischen Antigens (PSA) wird zunehmend mehr Prostatakrebs im Frühstadium erkannt und erfolgreich therapiert. Dort, wo es Krebsstatistiken gibt, hat die Krebssterblichkeit als Folge der Früherkennung mit PSA abgenommen.

Prostata spezifisches Antigen - PSA
PSA ist ein Molekül, bestehend aus einem Zucker und Eiweiß. Es wird ausschließlich von den Epithelzellen der Prostata gebildet. PSA ist der beste Tumormarker, den es derzeit gibt. Allerdings ist er nicht sehr spezifisch. Der gemessene Wert wird von der Größe der Prostata, von ärztlichen Manipulationen, wie Biopsie oder Operation, von einer Entzündung und vom Samenerguß beeinflusst.

Es gibt über 80 Bestimmungsmethoden mit unterschiedlichen Normwerten. Um den PSA-Wert im Laufe der Jahre zu verfolgen, sollte daher immer die gleiche Bestimmungsmethode verwendet werden.

Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht, daß Sie Krebs haben. Auch eine gutartige Vergrößerung der Prostata geht mit einem Anstieg des PSA im Serum einher. Bei leicht erhöhten PSA-Werten (4-10 ng/ml) ist nur jede vierte Biopsie positiv, das heißt, es liegt ein Krebs vor. Bei einem PSA über 10 ng/ml nimmt allerdings die Wahrscheinlichkeit auf 50-60 % zu. Bei jüngeren Männern können PSA-Werte unter 4 bereits krankhaft sein. Es gibt daher altersbezogenen Normalwerte:

40-50 Jahre: bis 2,5 ng/ml
50-60 Jahre: bis 3,5 ng/ml
60-70 Jahre: bis 4,5 ng/ml
über 70 Jahre: 6,5 ng/ml

Um unnötige Probeentnahmen (Biopsien) aus der Prostata zu vermeiden, gibt es weitere Meßmethoden, das Krebsrisiko abzuschätzen:

Früherkennung des Prostatakrebses
Frühstadien der Erkrankung werden am besten erkannt, wenn man einmal im Jahr das PSA bestimmen läßt und sich einer Untersuchung des Mastdarmes mit dem Finger unterzieht. Diese Früherkennungsuntersuchung wird zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr jährlich empfohlen. Da die Anlage zum Krebs leider erblich ist, sollten erblich belastete Männer diese Früherkennungsuntersuchung bereits ab dem 45. Lebensjahr durchführen lassen. Diese Krebsfrüherkennungsuntersuchung wird derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL-Leistung) werden Ihnen die meisten Ärzte dafür 20-30 Euro berechnen. Ihre Gesundheit sollte Ihnen diese Kosten wert sein.

Diagnose des Prostatakrebses

Grafik einer Gewebsentnahme

Eine sichere Diagnose des Prostatakrebses ist nur durch eine Gewebsentnahme aus der Prostata (Biopsie) möglich. Da man selten einen Herdbefund in der Prostata tastet und auch das Ultraschallbild des Krebses sehr variiert, haben sich systematische Gewebsentnahmen bewährt, die vom Mastdarm aus ultraschallgesteuert entnommen
werden.

Die Zahl der entnommenen Biopsien schwankt zwischen 6 (Minimum) und 18 (Maximum) und hängt ab von der Größe der Prostata und dem Lebensalter. Über die Zahl der notwendigen Biopsien entscheidet der Arzt, das heißt, das Vorgehen ist risikoadaptiert. Wenn der PSA-Wert weiterhin hoch ist, kann es sinnvoll sein, die Biopsien zu wiederholen, weil 22 % der Prostatakrebse erst bei der zweiten, 10 % bei der dritten und 5 % bei der vierten Biopsie entdeckt werden.

Ob eine zweite Biopsie notwendig ist, entscheidet der Arzt aufgrund des ersten histologischen Befundes, des PSA-Wertes, der Größe Ihrer Drüse und Ihrem Lebensalter.

Krebsstadien
Die weite Verbreitung der PSA-Diagnostik hat dazu geführt, daß viele Prostatakrebse heute in einem organbegrenzten Stadium (T2) diagnostiziert werden. Im organbegrenzten Stadium sind Lymphknoten-Metastasen selten (5 %) und Fernmetastasen im Knochen die Ausnahme. Wenn der Tumor jedoch die Prostatakapsel durchbricht und in die Umgebung oder in die Samenblasen infiltriert, kann der Tumor Tochtergeschwülste in den Lymphknoten auslösen. Diese Lymphknoten-Metastasen können in 5 verschiedenen Regionen des kleinen Beckens vorkommen. Diese Metastasen lassen sich kaum durch ein Computertomogramm oder Kernspintomogramm diagnostizieren sondern nur durch eine sorgfältige chirurgische Entfernung der Lymphknoten. Bei einer radikalen Lymphadenektomie im kleinen Becken werden 20-35 Lymphknoten entfernt. Diese Lymphknotenentfernung läßt sich nicht von einem Dammschnitt aus durchführen und nur begrenzt, wenn ein minimal invasiver (laparoskopischer) Eingriff gewählt wird. Allein mittels eines Bauchschnittes ist diese radikale Lymphadenektomie möglich und sollte daher immer bei höheren PSA-Werten (über 10) und beim Gleason-Score höher als 5 durchgeführt werden. Manchmal handelt es sich nur um Mikrometastasen, die dann durch den chirurgischen Eingriff erfolgreich entfernt werden oder es läßt sich eine sinnvolle Nachbehandlung frühzeitig einleiten, die das Überleben verlängert.

Beim fortgeschrittenen Prostatakrebs streut dieser Tumor in die Knochen, vorwiegend in das sogenannte Rumpfskelett (Wirbelsäule, Becken, Rippen) und führt zu starken Schmerzen. In diesem Stadium ist eine Heilung nicht mehr möglich. Durch Ausschaltung des Sexualhormons Testosteron wird man versuchen, das Krebswachstum zu verlangsamen, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern (Siehe Hormontherapie). Ob Knochenmetastasen beim Patient vorhanden sind, läßt sich am besten durch ein Skelettszintigramm und Bestimmung der knochenmarkspezifischen alkalischen Phosphatase ermitteln bzw. ausschließen.

Die Bösartigkeit des Prostatakrebses
Bereits erwähnt wurde, daß 8-9 % der über 50-jährigen Männer einen Prostatakrebs bekommen, aber nur 2-3 % daran versterben. Nicht jeder Prostatakrebs ist sehr bösartig. Vielen ist das Wort von Prof. Hackethal noch in Erinnerung: "Haustier-Krebs bzw. Raubtier-Krebs". Die Bösartigkeit eines Krebses läßt sich aber an seinem histologischen Bild ablesen. Nach einem amerikanischen Pathologen namens Gleason teilen wir die Bösartigkeit eines Krebses in 5 Grade ein. Grad 1 bedeutet einen gut differenzierten, langsam wachsenden Tumor und Grad 5 einen schlecht differenzierten, schnell wachsenden Tumor. Da der Tumor oft an vielen Stellen gleichzeitig entsteht (multifokal) und die Agressivität sehr unterschiedlich sein kann, beurteilt der Pathologe die beiden häufigsten Gewebstypen und addiert die beiden Zahlen zu einem Score. Ein Gleason-Score 3 (z.B. 2+1) bedeutet einen langsam wachsenden Tumor. Wenn der Patient 80 Jahre alt ist, muß er nicht befürchten, an diesem Tumor zu sterben. Hat der Patient aber einen Gleason-Score 7 (z.B. 4+3) handelt es sich um einen agressiven Krebs, der unbehandelt nach einem schmerzhaften Krebsleiden zum Tode des Patienten führt. Diese Ermittlung des Gleason- Scores setzt eine große Erfahrung des Pathologen voraus. Irrtümer sind natürlich möglich, wobei meist das Ergebnis sich nur um eine Stufe verschiebt, wenn man das gesamte Organ nach chirurgischer Entfernung mit dem Ergebnis der Biopsie vergleicht. Viele Männer haben den Spruch von Herrn Hackethal, blind darauf vertrauend, ebenso wie der wortgewaltige Erfinder des Bonmots mit dem Leben bezahlt. Lassen Sie sich daher genau beraten. Abwarten und nichts tun kann im Einzelfall eine Option sein. In der Regel ist eine aktive Behandlung besser.

Behandlung des Prostatakrebses
Das Ziel einer Krebsbehandlung muß sein, den Tumor radikal zu entfernen und möglichst alle Tochtergeschwülste in den Lymphknoten (Metastasen) zu entdecken und wenn möglich zu beseitigen.

Die beste Behandlung des Prostatakarzinoms ist bei Männern mit einer biologischen Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren nach wie vor die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen. Es gibt 3 Zugangswege zur Prostata:

Da nicht alle Patienten Lymphknoten-Metastasen haben und die Entfernung der Lymphknoten mit Komplikationen einhergehen können, versucht man mittels Nomogrammen das Risiko von Lymphknoten-Metastasen zu ermitteln. Diese Nomogramme beruhen auf dem Lebensalter, dem PSA-Wert und dem Gleason-Score bzw. Grad in den Biopsien. Die bekanntesten Nomogramme sind von Partin und Kattan. Im Einzelfall ist ein Irrtum möglich. Man versucht daher, mit Hilfe eines artifiziellen, neuronalen Netzwerkes unter Berücksichtigung von vielen anderen Parametern, die Vorhersagewahrscheinlichkeit zu verbessern. Bei einem Gleason-Score bis 5, einem PSA-Wert unter 10 ist die Wahrscheinlichkeit von Lymphknoten-Metastasen nur 2-4 %. Man könnte in diesen Fällen die Prostata und Samenblasen mittels Dammschnitt entfernen. Der Vorteil liegt in dem schonenderen Eingriff mit weniger Blutverlust.

Schonend und auch eine schnelle Erholungszeit ist auch mit dem minimal invasiven Eingriff zu erreichen, ob das Hauptziel der Krebsoperation, nämlich die radikale Entfernung des Krebses bei einem möglichst geringen Funktionsverlust mit dem laparoskopischen Vorgehen zu erreichen ist, bleibt abzuwarten. Es liegen derzeit noch keine Langzeiterfahrungen vor. Das weltweit am häufigsten durchgeführte Operationsverfahren ist die Entfernung der Prostata mittels Bauchschnitt. Durch eine verbesserte Operationstechnik läßt sich heute ein Funktionsverlust vermeiden. Bei der Entfernung der Prostata wird ein Schließmuskel entfernt, sodaß die postoperative Harnkontinenz gefährdet ist. Die Nerven, die eine Erektion auslösen, verlaufen auf der Rückseite der Prostatakapsel und sind außerordentlich empfindlich. Eine nervenerhaltende (potenzprotektive) Prostataentfernung ist bei einem Frühstadium durchaus möglich. Die Erfahrung des Operateurs spielt natürlich eine große Rolle. Bei einem beidseitigen Nervenerhalt läßt sich die Potenz in 60-70 % der Fälle ohne Hilfsmittel erhalten. Unter Einsatz von Medikamenten wie Viagra®, Cialis®, Levitra® können sogar Potenzraten bis zu 90 % erzielt werden. Die Ergebnisse sind natürlich altersabhängig und korrelieren mit der präoperativ bestehenden Potenz. Wenn beide Nerven entfernt werden müssen, ist der Mann nicht mehr in der Lage, auf natürliche Art eine Erektion zu bekommen. In diesen Fällen kann man aber eine künstliche Erektion mit Medikamenten, die sich der Patient in den Penis spritzt (Skat-Technik) bzw. durch die Anwendung eines Vakuum-Gerätes. Auch ein aufpumpbares Implantat kann man in die Schwellkörper einbringen.

Eine sorgfältige Operationstechnik und ein Frühstadium vorausgesetzt, kann man eine Harn-Kontinenz in 90 % der Patienten erreichen. Die Quote unterscheidet sich nicht bei den einzelnen Operationsverfahren. 10 % der Patienten geben bei einer Fragebogenaktion noch unfreiwilligen Harnverlust an. Das Vermögen, den Urin zu erhalten, kann durch eine Beckenbodengymnastik verbessert werden. 2 Jahre nach der Operation sind nur noch 5 % der Patienten inkontinent, wobei schwergradige Harninkontinenzen die absolute Ausnahme sind. Bei einem organüberschreitenden Carcinom, bei älteren Patienten und Vorschäden z. B. bei Diabetikern sind die Ergebnisse möglicherweise schlechter.

Weitere Komplikationen sind selten. Die Mortalität beträgt auch in größeren Serien 0-0,5 %. Thromboembolische Komplikationen gibt es 2 %, Harnröhrenverengung in 10 %. Die häufigsten Komplikationen entstehen durch die gleichzeitige Entfernung der Lymphknoten. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Lymphadenektomie entsteht ein verlängerter Lymphfluss in die Drainage oder die Bildung von Lymphocelen, die in Einzelfällen eine Punktion erforderlich machen, jedoch selten tatsächlich Probleme darstellen. Der Blutverlust ist bei der Operation mittels Dammschnitt und laparoskopischen Technik niedriger als beim Bauchschnitt. Eine Bluttransfusion ist nur in 20% der Fälle erforderlich. Durch vorherige Eigenblutspende läßt sich die Gabe von Fremdblut bis auf 6% mindern. Wenn ein Patient die Operation verweigert oder schwerwiegende Begleiterkrankungen hat bzw. älter ist, kann man den Prostatakrebs auch bestrahlen. Die Bestrahlung kann erfolgen als primäre Bestrahlung

oder als Nachbestrahlung nach der Operation, wenn die chirurgischen Resektionsgrenzen tumorinfiltriert waren, ein organüberschreitendes Carcinom vorlag oder begrenzte Lymphknoten-Metastasen. Wenn das PSA nach einer erfolgreichen Operation wieder ansteigt, könnte dieses sogenannte PSA-Rezidiv ebenfalls bestrahlt werden. Umgekehrt läßt sich nach einer erfolglosen Bestrahlung die Prostata in der Regel nicht mehr chirurgisch entfernen.

Früher wurden Bestrahlungsdosen von 60-65 Gy angewendet. Wegen schlechter Langzeitüberlebensdaten wird heute eine Organdosis von 70-80 Gy für erforderlich gehalten. Um die Nebenwirkungen an den Nachbarorganen erträglich zu halten, wird die notwendige Strahlendosis entweder durch Anwendung von lokalen Strahlern (radioaktive Jod- Palladium-Gold- oder Iridium-Seeds) oder durch eine Computer gesteuerte dreidimensionale Bestrahlung (3DCAT) des im CT sorgfältig ausgemessenen Organs erreicht. Neu ist auch eine intensivierte modulare Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger (IMRT). Bei älteren Patienten und gut differenzierten Tumoren können geringere Strahlendosen verwendet werden. Bei agressiven Tumoren (Gleason-Score über 6) müssen höhere Strahlendosen angewendet werden.

Brachytherapie
Die alleinige Anwendung von radioaktiven Isotopen ist nur bei einem streng ausgewählten Patienten gut möglich. Diese radioaktiven Isotopen, in der Regel Jod oder radioaktives Palladium werden in Narkose vom Damm aus ultraschallgesteuert in die Prostata eingebracht. Sie verbleiben dort dauerhaft. Es lassen sich so 120-160 Gy in der Prostata erreichen. Voraussetzung ist natürlich, daß der Krebs auf das Organ beschränkt ist, da diese radioaktiven Strahler nur wenige mm wirken. Die Nachbarschaft des Organs zum Mastdarm erschwert die richtige Plazierung der Seeds in der äußeren Zone der Prostata, wo die meisten Krebse sitzen. Derzeit haben aber noch 50 % unserer Patienten ein organüberschreitendes Carcinom, obwohl ein organbegrenzter Tumor präoperativ angenommen wurde. Eine Implantation von radioaktiven Seeds kann man daher nur bei Patienten mit einem Gleason-Score bis 6 und einem PSA unter 10 empfehlen. Die Prostata sollte nicht größer als 50 ccm sein und der Patient sollte keine Schwierigkeiten haben, Wasser zu lassen (IPS-Score unter 10).

Bei einem agressiveren Carcinom kann die lokale Anwendung von radioaktiven Iridium- Seeds mit einer externen Bestrahlung kombiniert werden. Die externe Bestrahlung hat den Vorteil, auch die Umgebung der Prostata zu erfassen. Ein Nachteil der externen Bestrahlung ist nach wie vor die Unkenntnis über den Lymphknotenzustand. Bei einer Bestrahlung der Lymphknoten im kleinen Becken nehmen die Komplikationen der Bestrahlung deutlich zu. Oft wird daher aus diesem Grund die Bestrahlung mit einer gleichzeitigen Hormonausschaltung (Kastration) verbunden. Durch diese Kombination lassen sich die Ergebnisse verbessern, wenn auch Potenz- und Libidoverluste die Lebensqualität mindern. Während nach einer erfolgreichen Operation der PSA-Wert nicht mehr nachweisbar sein darf, bleibt in der Regel das PSA nach der Bestrahlung im Serum positiv. Im Laufe der ersten beiden Jahre sinkt der PSA-Wert langsam ab. Man spricht heute von einem Erfolg, wenn der PSA-Wert unter 0.5 ng/ml abfällt. Die Biopsien nach Bestrahlung bleiben jedoch häufig positiv, sodaß der Tumor nachweisbar bleibt, jedoch zumindestens vorübergehend keine Aktivität zeigt. Das progressionsfreie Überleben bei einem organbegrenzten Tumor nach Radiatio beträgt nach 5 Jahren 71%.

Komplikationen der Bestrahlung
Nebenwirkungen der Bestrahlung betreffen den Darm, die Harnröhre und die Blase. Es kommt zumindest passager zu blutigen Durchfällen. Es bleibt eine Empfindlichkeit des Darmes mit einer häufigeren Stuhlfrequenz, seltener kommt es zu einer Stuhlinkontinenz. Die Blasenkapazität verkleinert sich mit häufigerem Wasserlassen. In seltenen Fällen führt dieses zu einer Harninkontinenz bzw. zu einem erschwerten Wasserlassen infolge einer Harnröhrenstriktur. Die Potenz bleibt in 50-60 % zunächst erhalten. Durch die biologische Langzeitwirkung der Bestrahlung nimmt die Potenz dann in den Folgejahren doch langsam ab. Wird aufgrund von erschwertem Wasserlassen eine Ausschälung der Prostata notwendig, ist mit einem hohen Prozentsatz mit einer Harninkontinenz zu rechnen.

Empfehlungen
Bei jüngeren Patienten mit einem organbegrenzten Carcinom empfiehlt sich die potenzerhaltende, radikale Operation mittels Bauchschnitt und der Erhaltung der Kontinenz. Bei agressiveren bzw. organüberschreitenden Tumoren ist ebenfalls die Radikaloperation mit vollständiger Entfernung der Lympknoten die beste Behandlungsmethode, die möglicherweise eine Nachbestrahlung und/oder eine Hormontherapie notwendig macht. Bei älteren Patienten oder organüberschreitenden, agressiven Tumoren kann die externe Bestrahlung evtl. in Kombination mit einer lokalen Iridium-Anwendung eine mögliche Lösung sein. Die alleinige Anwendung von radioaktiven Seeds-Implantationen ist nur bei einem streng selektionierten Patientengut indiziert.

Fortgeschrittene bzw. metastasierte Stadien
Der Prostatakrebs ist zunächst wie der Brustkrebs der Frau ein hormonabhängiger Tumor. Die Ausschaltung des Sexualhormons Testosteron führt zu einer Rückbildung des Tumors durch den natürlichen Zelltod (Apoptose). Diese Wirkung ist zeitlich limitiert und beträgt im Mittel 3-5 Jahre. Es kommt dann zur Anpassung der Tumorzelle an den Hormonentzug und Ausbildung anderer Signalwege zur Steuerung des Wachstums bzw. zur Selektion von primär hormonunabhängigen Tumorzellen.

Der Hormonentzug kann erreicht werden durch

Diese Therapie muß in festgelegten zeitlichen Abständen wiederholt werden. Die Nebenwirkungen der Kastration sind Impotenz, Libidoverlust, möglicherweise depressive Verstimmung, Müdigkeit, Hitzewallungen, Schweißausbrüche und bei der Langzeitanwendung Osteoporose und Blutarmut.

Eine hormonelle Beeinflussung läßt sich auch durch Gabe von weiblichen Sexualhormonen (Östrogene) erreichen. Es kommt zur Brustschwellung jedoch nicht zu den oft lästigen Hitzewallungen und Schweißausbrüchen. Cardiovaskuläre Komplikationen sind nach intramuskulärer Anwendung der Östrogene seltener als bei der oralen Gabe.

Bei den Antiandrogenen handelt es sich um Antihormone, die an den Testosteron-Rezeptor binden und diesen daher blockieren. Viele störende Nebenwirkungen wie Kastration treten daher nicht ein. Es gibt verschiedene Anti-Androgene, die sich in der Struktur und Wirkungsweise unterscheiden. Unter einer maximalen Androgen-blockade versteht man die Kombination einer Kastration, ob chirurgisch oder medikamentös, mit einem Antiandrogen. Dabei werden die Sexualhormone zusätzlich blockiert, die von der Nebenniere gebildet werden. Einige Studien haben Vorteile hinsichtlich der Überlebenszeit in bestimmten Stadien gezeigt, generell kann die maximale Androgen-Blockade aus ökonomischen Überlegungen nicht empfohlen werden.

Die Hormontherapie ist indiziert bei

Neuere Studien haben sogar einen Vorteil im progressionsfreien Überleben ergeben, wenn auch bei einem organbegrenzten Carcinom Patienten 2 Jahre lang nach der Operation mit einem Antiandrogen (150 mg Casodex®) behandelt werden. Generell ist eine frühzeitige Behandlung besser als eine Spätbehandlung. Ob eine intermittierende Behandlung z.B. durch eine phasenweise medikamentöse Kastration, besser ist als ein kontinuierlicher Hormonentzug, ist nicht erwiesen. Die Lebensqualität in den Phasen ohne Behandlung kann besser sein als bei den dauerhaft behandelten Patienten.

Wenn der Krebs durch Hormonentzug nicht mehr beinflussbar ist (hormonrefraktäres Carcinom), kommt zunächst eine Chemotherapie in Betracht. Diese Chemotherapie ist beim Prostatacarcinom nicht so wirksam wie bei den anderen Carcinomen, da nur 3 % der Tumorzellen sich in Zellteilung befinden. Nur in dieser Phase des Zellzyklus wirken die Zellgifte (Cytostatika). Beim Prostatacarcinom haben sich folgende Cytostatika bewährt, die auch in Kombination untereinander eingesetzt werden:

Besonders die Kombination 1 und 3 wird heute als erfolgversprechendste Zytostatika-Kombination angesehen. Die Ergebnisse müssen jedoch in weiterer Studie untersucht werden. In den USA ist die 4. Möglichkeit (Mitoxantron) in Kombination mit Cortison die Standardtherapie. Eine cytostatische Therapie ist notwendig, wenn der PSA-Wert nach einer primären oder sekundären Hormonmanipulation kontinuierlich ansteigt. Durch die Therapie kann die Lebensqualität verbessert werden. Das Ziel ist natürlich auch eine Verlängerung des Lebens. Dies läßt sich leider nur in Ausnahmefällen erzielen.

Unterstützende Maßnahmen beim metastasierten Prostatacarcinom
Biphosphonate hemmen die Knochenresorption. Durch Gabe von Clodron-Säure, Zoledron-Säure, Pamidron- Säure läßt sich die Ausbildung von Knochenmetastasen verzögern. In der klinischen Forschung sind derzeit die Anwendung von Antikörpern gegen Wachstums- bzw. Angiogenese-Faktoren, Endothelin-Antikörper, sogenannte Antisense-Oligonukleotide. Im letzteren Fall handelt es sich um DNA-Fragmente, die chemisch verändert sind und sich gegen die entsprechenden Gene richten.